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出生後洲本市に居住し、次のいずれかで医師が入院養育を必要と認めた乳児の入院医療費のうち、医療保険適用後の自己負担額及び入院時食事療養費を助成します。
※養育医療の指定医療機関での入院が対象です
1.対象者
・出生後洲本市に居住し、次のいずれかで医師が入院養育を必要と認めた乳児
・出生児の体重が2,000グラム以下
・次のいずれかの症状がみられること
1 | 一般状態 |
運動不安、けいれん |
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2 | 体温 | 摂氏34度以下 |
3 |
呼吸器 |
強度のチアノーゼ持続 |
4 | 消化器 |
生後24時間以上排便がない |
5 | 黄疸 | 生後数時間以内に黄疸が発生または黄疸が異常に強い |
※退院後の申請はできません。
※出生後、30日以内に申請してください。
(30日を過ぎた場合でも受け付けは可能ですが、対象期間が出生日からではなく、申請日からとなりますのでご注意ください。)
保険医療課医療係
1 養育医療給付申請書 申請書様式[PDFファイル/85KB]
2 同意書 同意書様式[PDFファイル/114KB]
3 養育医療意見書(養育医療の指定医療機関の医師が作成したもの) 意見書様式[PDFファイル/81KB]
4 世帯調書 世帯調書様式 [PDFファイル/37KB]
5 お子様(対象者)の健康保険証の写し
(健康保険証が発行されていない場合は、お子さんの保護者の健康保険証で可。後日、原本を持ってきてください。)
6 (洲本市以外で所得を申告されている方、または洲本市に転入されてきた方)
収入・所得の状況 | 提出書類 |
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給与所得者または年金受給者(確定申告なし) |
「市町村民税所得課税証明書」 ※18歳未満で未就業の方や源泉徴収票などの証明書に控除対象配偶者または扶養親族の氏名の記載のある方については、税の証明書は必要ありません。 |
生活保護の方 | 「生活保護適用証明書」 |
未熟児養育医療と乳幼児等医療費助成は併用できません。
未熟児養育医療が優先されます。
未熟児養育医療 | 乳幼児等医療 | |
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対象者 |
医師が指定養育医療機関において入院養育を必要と認めた乳児(1歳未満) |
小学3年生まで |
給付の範囲 | 入院医療費のうち、医療保険適用後の自己負担額及び入院時食事療養費 | 医療保険適用後の自己負担額(食事療養費は対象外) |
所得制限 | ― | あり(1歳未満はなし) |
自己負担額(一部負担金) | なし | 【入院】 なし 【通院】 なし |